Ce este sistemul DRG Utilizarea DRG Finantare prin DRGDRG in lume DRG in Romania ARDRG

Buletinul DRGGlosar de termeni DRG

Sistemul DRG poate fi utilizat doar ca metoda de clasificare a pacientilor in vederea evaluarii rezultatelor spitalului sau poate fi extinsa utilizarea lui si la finantarea spitalelor. Indiferent de modul de utilizare trebuie identificate initial scopurile pentru care se doreste punerea in practica a acestui sistem.

Dintre scopurile ce pot fi avute in vedere prin clasificarea DRG se pot enumera:

1. Evaluarea rezultatelor activitatii spitalului.

In aceasta situatie, spitalul introduce clasificarea DRG pentru a avea o imagine mai buna a rezultatelor sale si pentru a putea face comparatii ale rezultatelor sale cu cele ale altor spitale. In acelasi timp clasificarea DRG este un instrument util spitalului in cresterea eficientei (prin identificarea resurselor necesare fiecarui tip de pacient), in procesul de imbunatatire a calitatii serviciilor furnizate (prin evaluarea calitatii si definirea unor modele de practica), in modelarea activitatii si a structurii spitalului (personal, sectii etc.) si in realizarea unui management bazat pe rezultate si nu pe resurse sau procese.

Pentru a realiza aceste deziderate, procesul introducerii clasificarii DRG necesita insa o atentie deosebita la:

• Inregistrarea datelor - daca acestea sunt viciate, atunci intregul proces al clasificarii DRG poate fi gresit;
• Colectarea si transmiterea datelor - chiar daca datele sunt bine inregistrate pe hartie, este nevoie de un management foarte eficient al sistemului informational pentru ca ele sa ajunga nealterate sub forma electronica si apoi sa poata fi utilizate la gruparea pacientilor;
• Confidentialitatea informatiilor - baza de date ce cuprinde informatiile despre pacienti trebuie foarte bine gestionata pentru a preveni utilizarea neautorizata a informatiilor confidentiale referitoare la pacientii externati;
• Autonomia managementului spitalicesc - in conditiile realizarii unei "fotografii" a rezultatelor e nevoie ca managementul de spital sa poata avea suficienta autonomie pentru a putea interveni in modelarea serviciilor pentru a putea creste eficienta si calitatea ingrijirilor furnizate.

2. Evaluarea si modelarea furnizorilor de servicii spitalicesti

Evaluarea globala a activitatii spitalicesti dintr-o arie geografica sau un anumit domeniu este utila pentru platitorii serviciilor de sanatate in momentul contractarii serviciilor (contractare selectiva) sau pentru stabilirea unor politici de sanatate cu impact pe sectorul spitalicesc. Astfel informatiile despre pacienti colectate de la spitale pot fi baza rapoartelor de morbiditate spitaliceasca, pot fi utilizate la evaluarea accesibilitatii si adecvarii serviciilor furnizate (de exemplu se pot genera rapoarte despre numarul si tipul pacientilor care nu au suportat interventii chirurgicale, desi au fost spitalizati in sectii chirurgicale, etc.), la compararea sectiilor sau spitalelor privind DMS pe tipuri de pacienti, la analizarea existentei unor furnizori prin prisma serviciilor prestate (de exemple clinici universitare cu patologie foarte simpla, sau patologie ori proceduri efectuate in spitale inadecvate etc.).

In aceasta situatie, trebuie avuta o atentie deosebita la:

• Raportarile false - unele spitale vor incerca sa modifice datele pacientilor pentru a ascunde lucrurile care nu sunt convenabile;
• Calitatea serviciilor prestate - sistemul DRG nu evalueaza direct calitatea serviciilor, iar o analiza ce presupune doar numarul si tipul pacientilor externati poate ascunde diferente mari in calitatea serviciilor furnizate chiar pentru pacienti de acelasi tip;
• Furnizorii de tip monopol - pentru acestia este greu de realizat comparatii si uneori activitatea lor este ea insasi rezultatul unor politici de sanatate in aria respectiva (de exemplu accentuarea importantei serviciilor de cardiologie interventionista);
• Resursele necesare functionarii sistemului - clasificarea pacientilor in DRG nu necesita resurse mari in situatia in care colectarea de date la nivel de pacient este deja o practica frecventa. In momentul in care sistemul DRG este folosit si pentru introducerea unui sistem de colectare individuala a datelor la nivel de pacient, atunci resursele sunt mai mari si trebuie analizat raportul intre aceste resurse si beneficiile generate de cunoasterea rezultatelor spitalelor prin prisma pacientilor externati.

Dintre scopurile ce pot fi atinse prin finantarea DRG, cele mai importante se refera la:

1. Cresterea eficientei alocative pentru palierul serviciilor spitalicesti

Finantarea pe baza sistemului DRG este una de tipul "banii urmeaza pacientul". In acest fel, spitalele care au multi pacienti si cu o patologie complexa vor primi mai multe resurse, iar cele cu pacienti putini vor avea resurse putine. In acest fel alocarea resurselor financiare are la baza rezultatele spitalului si mai putin structura acestora.

In realizarea acestui deziderat trebuie cunoscute unele puncte sensibile ce pot impiedica atingerea unei alocarii mai obiective a resurselor:

• Corectitudinea tarifelor per DRG - in acest sens, e necesar ca ele sa acopere in mare masura un anumit model de practica pentru diferitele tipuri de pacienti. In plus trebuie evaluata si calitatea serviciilor si definite clar serviciile foarte costisitoare care sunt acoperite de aceste tarife (de genul RMN etc.);
• Raportarile modificate - spitalele cunoscand ce tipuri de pacienti beneficiaza de o finantare mai buna, vor cauta sa "umble" la date pentru a rezulta pacienti mai complicati. Acest fenomen este frecvent pentru sistemele ce utilizeaza DRG la finantare si poarta denumirea de "saltul DRG" (DRG creep). In functie si de modul explicit de realizare al circuitelor financiare, pot apare chiar fraude prin raportarea unor pacienti care nu exista, reinternarea unor pacienti etc.
• Alegerea modului de plata prospectiv sau retrospectiv - prin sistemul retrospectiv trebuie avute in vedere toate slabiciunile unui model de plata per unitate (in cazul DRG unitatea de plata este tipul de pacient), cel mai important fiind tendinta de a interna cat mai multi pacienti (daca se poate dintre aceia mai bine rambursati); prin sistemul prospectiv se induce mai degraba o selectare a cazurilor (cele mai putin consumatoare de resurse) in vederea incadrarii in bugetul negociat.

2. Cresterea eficientei tehnice la nivelul furnizorului de serviciilor spitalicesti

Finantarea DRG permite spitalelor sa-si evidentieze cu claritate tipurile de pacienti si resursele atrase pentru acestia, iar prin compararea cu costurile necesare se genereaza cadrul de functionare pentru o eficienta cat mai mare (economiile facute fiind pastrate la nivelul spitalului).

Prin acest sistem, spitalele pot sa-si cunoasca tipurile de pacienti pentru care pierd resurse (si sa intervina in procesele ce se desfasoara pentru a reduce cheltuielile) si pacientii la care sunt in beneficiu financiar (si sa incerce sa atraga cat mai multi pacienti de acest tip).

Aspectele sensibile care trebuie monitorizate pentru atingerea acestui scop sunt:

• Autonomia managementului - se pune problema daca vor avea managerii de spital puterea si motivatia pentru a interveni in scopul cresterii eficientei; tot aici trebuie avute in vedere situatia medicilor stagiari si rezidenti care ajuta unele spitale sa fie mai eficiente, activitatea cadrelor didactice UMF care nu sunt salarizate de spital (sau doar partial) etc.
• Responsabilitatea managementului de spital - se pune problema catre cine se va indrepta responsabilitatea in cazul in care sunt luate masuri nepopulare (dar nu in defavoarea pacientilor) pentru cresterea eficientei spitalului, sau daca se decide inchiderea unor servicii ce produc pierderi, dar cu mare impact comunitar;
• Situatiile de profit/pierderi la nivelul spitalelor - trebuie reglementat modul de gestionare a profitului generat printr-o crestere a eficientei si modul de gestionare a spitalelor cu pierderi;
• Calitatea serviciilor furnizate - exista tendinta ca unele spitale pentru a avea beneficii pe termen scurt sa faca rabat de la calitatea serviciilor furnizate pentru a creste eficienta tehnica; in acest fel, daca nu se monitorizeaza calitatea serviciilor, prin sistemul DRG se poate ajunge la extrema ca "mori in spital, dar mori mai eficient";

3. Modelarea serviciilor spitalicesti pentru a raspunde cat mai bine nevoilor populatiei

Modelarea furnizorilor prin tarifele pe tip de pacient pleaca de la ideea ca "ai ceea ce platesti". In acest fel, se poate interveni in momentul stabilirii tarifelor pentru a stimula furnizarea unor anumite servicii si a scadea furnizarea altor servicii. Acest mod de a realiza modelarea furnizorilor este foarte eficace, dar reflecta mai ales un model profesional de evaluare a nevoilor pentru servicii de sanatate.

Modelarea serviciilor necesita o atentie marita la urmatoarele aspecte:

• Definirea celor care stabilesc nevoile - aici poate fi vorba de clarificarea rolului institutiilor care cumpara servicii de sanatate, cele care raspund de sanatate la nivel comunitar etc.
• Reglementarea modelarii furnizorilor - cine va avea in final ultimul cuvant referitor la infiintarea de noi spitale sau sectii, numarul de paturi, achizitia de tehnologie etc.
• Impactul asupra celorlalte sectoare ale sistemului de ingrijiri de sanatate - inevitabil oglinda cea mai buna a efectelor de modelare a serviciilor spitalicesti va fi restul sistemului; acesta trebuie sa fie pregatit sa faca fata noilor provocari in urma schimbarii activitatilor spitalicesti (de exemplu prin reducerea DMS in spitale, probabil ca se vor reduce si numarul de paturi, dar va creste presiunea pentru preluarea pacientilor in ingrijiri ambulatorii, la domiciliu, cronici etc.)

Functionarea sistemului DRG, scopurile in care poate fi utilizat sistemul DRG si punctele ce trebuie avute in vedere in atingerea acestor scopuri stau la baza urmatoarelor concluzii:

1. Sistemul DRG este doar un instrument care poate fi folosit la evaluarea rezultatelor activitatii spitalelor si/sau la finantarea spitalelor;
2. Primul pas in vederea introducerii sistemului DRG trebuie sa fie intotdeauna definirea politicilor de sanatate si a scopurilor dorite prin utilizarea lui;
3. Pasul al doilea il reprezinta alegerea si aplicarea sistemului DRG, care trebuie facuta avand in vedere scopurile dorite si punctele sensibile ale modelului ales;
4. Evaluarea permanenta a atingerii scopurilor dorite prin folosirea DRG este necesara pentru a vedea modul de solutionare a problemelor pentru care s-a folosit sistemul DRG si pentru a evita ca sistemul DRG sa devina un scop in sine.